KSH醫(yī)用持續(xù)注入器用于術(shù)后鎮(zhèn)痛
四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科
尹燕 劉斌 洪英 楊邦祥
在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)因其及時快捷便利、遵循個體差異、維持相對穩(wěn)定的最小有效鎮(zhèn)痛濃度(minimum effective analgesic concentration, MEAC)、鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后并發(fā)癥少，安全系數(shù)高、副作用發(fā)生率低等優(yōu)點將逐步取代傳統(tǒng)間斷肌注法[1,2,3]。
根據(jù)給藥途徑，PCA分為經(jīng)硬膜外腔給藥(PCEA)、經(jīng)靜脈給藥(PCIA)、經(jīng)皮下給藥(PCSA)?；窘o藥模式包括連續(xù)輸注、病人自控給藥、連續(xù)背景輸注基礎(chǔ)上病人自控給藥。
PCA泵種類繁多[4]，近年來我們主要應(yīng)用澳大利亞Go Medical PCA泵和美國Microject電子泵。實踐證明，鎮(zhèn)痛泵能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的焦慮，提高患者的滿意度。但是，作為一線鎮(zhèn)痛藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥潛在的危及生命的呼吸抑制作用是不容忽視的，是PCA應(yīng)用的最大隱患。
本研究采用國產(chǎn)KSH泵，經(jīng)皮下/靜脈連續(xù)輸注曲馬多+可塞風(fēng)，評估該法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，副作用以及KSH泵的性能。
資料和方法
對象 62例普外、泌尿、普胸患者，年齡18～83歲，男:女=36:24，ASAⅠ~Ⅱ級，均采用靜吸復(fù)合全麻，隨機分成靜脈給藥 (PCIA) 組(30例)和皮下給藥(PCSA)組(32例)。排除肝腎功嚴(yán)重?fù)p害、消化道潰瘍出血、凝血障礙，非甾體類抗炎藥過敏者。
方法 PCA配方：曲馬多800mg+可塞風(fēng)32mg用0.9%生理鹽水稀釋至100ml(曲馬多濃度8mg/ml，可塞風(fēng)濃度0.32mg/ml)。鎮(zhèn)痛泵使用國產(chǎn)KSH醫(yī)用持續(xù)注入器。PCIA組手術(shù)結(jié)束時開始連接靜脈輸注，PCSA組在手術(shù)結(jié)束縫皮前皮下輸注，專人隨訪。
指標(biāo) 術(shù)后12、24、48h疼痛VAS評分(0分為不痛，10分為劇痛)，鎮(zhèn)靜度VAS評分(0分為清醒，10分為嗜睡)，舒適度VAS評分(0分為舒適，10分為非常不適)，肛門排氣時間，副反應(yīng)，用藥量，帶泵時間。
統(tǒng)計分析 記量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗，記數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
實驗用具 由北京科聯(lián)升華公司提供的KSH醫(yī)用持續(xù)注入器，容量100毫升，流速2ml/小時。
結(jié)果
患者一般情況(表1)及術(shù)后各項指標(biāo)的平均值(表2)
表1 患者一般情況
組別 | 性別 （男/女） | 年齡 （歲） | 體重指數(shù) （kg/m2） | 手術(shù)時間（h） |
PCIA組 | 19/11 | 53.7±13.6 | 24.7±1.6 | 3.05±0.23 |
PCSA組 | 17/15 | 53.7±15.5 | 25.1±1.3 | 3.32±0.31 |
兩組比較P>0.05
二組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間均無顯著性差異。
表2 60例患者術(shù)后各項指標(biāo)的平均值
疼痛VAS評分 | 術(shù)后12h | 2.97±0.97 |
術(shù)后24h | 2.5±0.66 | |
術(shù)后48h | 2.02±0.87 | |
鎮(zhèn)靜VAS評分 | 術(shù)后12h | 2.86±0.8 |
術(shù)后24h | 2.44±0.7 | |
術(shù)后48h | 2.06±0.84 | |
適度VAS評分 | 術(shù)后12h | 2.73±0.71 |
術(shù)后12h | 2.44±0.7 | |
術(shù)后48h | 2.0±0.85 | |
用藥量(ml) | 76.75±19.8 | |
帶泵時間(h) | 71.34±27.91 | |
肛門排氣時間(h) | 62.17±12.92 | |
兩組術(shù)后12h和24h疼痛評分，鎮(zhèn)靜評分，舒適度評分均無顯著差異，而術(shù)后48h，PCSA組疼痛評分顯著低于PCIA組(表3)。
表3 兩組術(shù)后疼痛評分，鎮(zhèn)靜評分，舒適度評分和肛門排氣時間的比較
疼痛 VAS評分 | 鎮(zhèn)靜 VAS評分 | 舒適 VAS評分 | 肛門排氣 (時間（h） | |||||||
PCIA組 | 術(shù)后12h | 術(shù)后24h | 術(shù)后48h | 術(shù)后12h | 術(shù)后24h | 術(shù)后48h | 術(shù)后12h | 術(shù)后24h | 術(shù)后48h | |
3.06 ± 1.1 | 2.56 ± 0.8 | 2.27 ± 0.8 | 2.73 ± 0.8 | 2.5 ± 0.8 | 2.27 ± 1.1 | 2.67 ± 0.5 | 2.5 ± 0.8 | 2.23 ± 1.1 | 62.4±15.0 | |
PCSA組 | 2.75 ± 0.8 | 2.42 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8* | 2.78 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.8 ± 0.8 | 2.75 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8 | 62.7±13.9 |
*P<0.05
兩組用藥量無顯著差異，而PCSA組帶泵時間顯著低于PCIA組(表4)。
表4 兩組用藥量和帶泵時間的比較
用藥量(ml) | 帶泵時間(h) | |
PCIA組 | 77.17±19.2 | 63.38±20.9 |
PCSA組 | 76.33±17.5 | 76.74±28.1* |
*P<0.05
討論
阿片類鎮(zhèn)痛藥因其強大的鎮(zhèn)痛作用在術(shù)后疼痛治療領(lǐng)域一直占據(jù)主導(dǎo)地位，但副作用很多，包括呼吸抑制，惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢、成癮等，其中延遲性呼吸抑制難以預(yù)防和預(yù)測，增加了臨床應(yīng)用的危險系數(shù)。如何既達到有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的又確?；颊叩纳踩?，是我們努力探尋的方向。
曲馬多(Tramal)是近年來合成的新型弱阿片類中樞性強效鎮(zhèn)痛藥。適用于中至重度疼痛。鎮(zhèn)痛機制主要為抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元之外5羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞;此外，曲馬多對阿片μ、κ及δ受體有較弱的親和力。鎮(zhèn)痛作用可維持4～6小時。無呼吸抑制作用，成癮性和依賴性很小，不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐)發(fā)生率低。
可塞風(fēng)，主要成分氯諾昔康 (LornoXicam)，屬于新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。該藥具有多用途性，除治療各種骨關(guān)節(jié)炎外，還適用于術(shù)后疼痛[5,6]、腰背痛[7,8] 、癌癥疼痛[9,10] 和各種慢性痛疼痛[11,12]。經(jīng)證實在鎮(zhèn)痛方面，它可替代大劑量的非甾體抗炎藥和中等劑量阿片類藥物。它的作用機制包括 ：通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性從而抑制受損組織合成釋放疼痛介質(zhì)前列腺素 ;激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞型鎮(zhèn)痛作用。作為平衡鎮(zhèn)痛的一部分，可減少阿片類藥物用量，從而減少后者的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、腸蠕動減少等。氯諾昔康的耐受性相對良好，其清除半衰期短，故副反應(yīng)較小，主要表現(xiàn)為對輕度胃腸道癥狀[13]。因此，氯諾昔康在中度至重度術(shù)后疼痛治療中，是一種富有吸引力、可以替代嗎啡的鎮(zhèn)痛藥物[14]。
本研究采用曲馬多和可塞風(fēng)聯(lián)合應(yīng)用，從中樞和外周機制發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在藥效上起協(xié)同作用，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。持續(xù)輸注較間斷給藥更能維持穩(wěn)定的血藥濃度，疼痛評分波動相對較小。同時，由于不含強阿片類藥物，無呼吸抑制的危險，可適用于老年和小兒。60例患者中，僅4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，3例頭昏。未作特殊處理，停藥后癥狀自行消失。
國產(chǎn)KSH醫(yī)用持續(xù)注入器(流量固定型)是一種一次性使用，無需電源、僅靠內(nèi)管彈性收縮力定量注藥的小型醫(yī)療裝置，容積100ml，理論輸注速度為2ml/h(環(huán)境溫度30°C，輸注0.9%生理鹽水)，使用時間約50h。該注入器在其他醫(yī)院用于硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，而用于皮下鎮(zhèn)痛尚未見報道。
本臨床研究中，我們應(yīng)用國產(chǎn)KSH泵持續(xù)輸注曲馬多可塞風(fēng)混合藥液，獲得了較滿意的鎮(zhèn)痛效果，意識抑制較輕，患者滿意度高。術(shù)后12、24、48小時的疼痛、鎮(zhèn)靜和舒適度VAS評分均<3分?；颊咂骄鶐П脮r間72.17±27.19h，用藥量74.03±19.08ml，實際輸注速度約為1ml/h，估計系病房環(huán)境溫度較低(10~20°C)，輸注藥液粘度較高導(dǎo)致輸注速度下降。PCIA組帶泵時間60.30±34.81h，用藥量71.50±21.34ml，實際輸注速度約為1.19ml/h，PCSA組帶泵時間76.73±29.60h，用藥量75.00±18.38ml，實際輸注速度約為0.98ml/h，結(jié)果顯示PCSA 組實際輸注速度低于PCIA組(P<0.05)可能系皮下壓力高于靜脈壓力從而產(chǎn)生較大的輸注阻力所致。
靜脈連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛的方法在國內(nèi)外麻醉雜志多有報道，而采用國產(chǎn)KSH型持續(xù)輸注泵皮下連續(xù)皮下輸注鎮(zhèn)痛尚未見報道，其主要優(yōu)點為操作簡單，血藥濃度穩(wěn)定，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，并發(fā)癥少，注藥量可控，鎮(zhèn)痛效果好，不失為一種較適用于各級醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。
進口PCA泵具有設(shè)計合理、性能好等優(yōu)點，但其價格昂貴，在一定程度上應(yīng)用受限，尤其在西部地區(qū)的廣大基層醫(yī)院使用更受價格限制。國產(chǎn)KSH泵通過持續(xù)輸注微量鎮(zhèn)痛藥液，可獲得滿意的臨床鎮(zhèn)痛效果，同時價格低廉，符合我國國情，因此具有相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景。
參考文獻
1. Tsui SL, Law S, Fork M, et al. Postoperative analgesia reduces mortality and morbidity after esophagectomy. Am J Surg, 1997, 173(6): 472~8
2. Smythe M, Loughin K, Schad RF, etc. Patient-controlled analgesia versus intramuscular analgesic therapy. Am J Hosp Pharm,1994, 51(11): 1433~40
3. Bamberger AH, Tanellian DL, Klein K. Pain management for the postoperative patient. Tex Med, 1994, 90(4): 54~6
4. 易杰，黃宇光，趙倩。PCA所需的特殊設(shè)備 第一節(jié)PCA泵介紹 見：羅愛倫主編，病人自控鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)痛治療新概念，p86~93
5. Rosenow DE, van Krieken I, Stoke D, et al. Intravenous administration of lornoxicam,a new NSAID, and pethidine for postoperative pain:a placebo-controlled comparison. Clin Drug Invest 1996; 11:11-19
6. Llias W, Jansen M. Pain control after hysterectomy:an observer-blind, randomized trial of lornoxicam versus tramadol. Br J Clin Pract 1996; 50:197-202
7. Weber E. Double blind pilot study of parenteral administered lornoxicam in patients with pain due to acute inflammatory processes/ a randomized double blind parallel group study [study CT 55]. Nycomed Pharma A/S, 1993(data on file)
8. Kullich W, KleinG. Die ausschuttung der korperreigenen Opiatpeptide Dynorphin und-Endorphin unter dem Einfluss des Nicht-steroidalen Antirheumatikums Lornoxicam iv. Akteul Rheumatol 1992; 17:128-132
9. Bugge C. A randomized,parallel group trial with chlortenoxicam and naproxicam and naproxen in patient with pain due to bone tumors [study CT17]. .Nycomed Pharma A/S, 1993(data on file).
10. Bugge C. An open continuation study with lornoxicam(chlortenoxicam) in patients with pain due to metastatic bone tumors [study CT72]. Nycomed Pharma A/S,1993(data on file).
11. Ventura A, Vizzardi M, Berlusconi M. Pilot study on analgesec activity of lornoxicam. Gazzetta Medica Italiana 1991; 150: 287-291
12. Sternieri E, Bussone G, Manzoni GC, et al. Lornoxicam,a new non-steroidal anti-inflammatory drug,in migraine prophylaxis:a double-blind mulcenter study. Cephalagia 1991; 11(Srppl)11:154-155
13. Frenzel W. Comprehensive evaluation of satety data in patients treated with lornoxicam. Mycomed Pharma A/S, 1995(data on file).
14. 龔志毅，葉鐵虎， 秦曉濤， 于廣祥， 郭向陽， 羅愛倫。氯諾昔康用于婦科開腹手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛的臨床研究。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 2001;23(5)：472-475