孫傳江 澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科
從1847年英國婦產(chǎn)科醫(yī)生Simpson第一次將氯仿成功用于減輕分娩疼痛后,一個多世紀以來人們不斷地進行分娩鎮(zhèn)痛的研究和探索,各種藥物和方法屢有報道,但各有利弊。時至今日,尚無一種既能使分娩完全無痛又不影響母嬰安全的方法。目前公認硬膜外和腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛效果最好,且副作用最小,二者中以前者的應用較為普遍。
硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是應用歷史最長的一種椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法,其優(yōu)點是產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn),鎮(zhèn)痛時間靈活,可隨產(chǎn)程長短及時調(diào)整。必要時可延續(xù)到剖宮產(chǎn)麻醉。但產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛畢竟有別于手術(shù)時的硬膜外麻醉,既要達到有效的感覺神經(jīng)阻滯、最小程度的運動神經(jīng)阻滯,又要對產(chǎn)程和母嬰的影響最少。
既往硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究重點多關(guān)注于給藥方式—比較硬膜外持續(xù)輸注法和間斷注藥法的優(yōu)缺點,不同濃度局麻藥對產(chǎn)程或生產(chǎn)方式的影響,以及硬膜外腔復合使用其它藥物(阿片類藥物、可樂定、新斯的明等)的可能。這些研究顯著提高了產(chǎn)婦的安全(避免了大量局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔);因使用低濃度局麻藥,減輕了產(chǎn)婦下肢的麻木感甚至可以自由行走,提高了舒適度、降低了運動阻滯,盡可能地減少對產(chǎn)程的干擾(1)。
硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的缺點是顯效較慢、用藥量大,有一定比例的鎮(zhèn)痛失敗率。有文獻報道,跟手術(shù)硬膜外麻醉的失敗率2 - 4%相比,產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛的失敗率為 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。
鎮(zhèn)痛有效的標志:首次劑量后30分鐘子宮收縮時視覺模擬鎮(zhèn)痛評分小于10mm(3);
第一產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛失敗的定義:30分鐘內(nèi)需要連續(xù)兩次追加相同劑量的局麻藥;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 羅哌卡因10ml。
第二產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛失敗的定義:向下屏氣用力時 VAS > 30 mm。
Ghislaine Le (3)等人研究了456名初產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的危險因素。鎮(zhèn)痛方式0.125% 單純布比卡因10-14ml/h持續(xù)輸注。經(jīng)過多變量分析,發(fā)現(xiàn)下列因素和硬膜外鎮(zhèn)痛不全有關(guān):硬膜外鎮(zhèn)痛時間超過6h, 整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛時間< 1h, 放置硬外導管時出現(xiàn)神經(jīng)根性痛,首次劑量的鎮(zhèn)痛效果不佳,胎位異常時(枕后位或臀位)。作者發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程硬外鎮(zhèn)痛失敗率為5%,第二產(chǎn)程為20%。
產(chǎn)程中的疼痛受到多因素影響,和產(chǎn)婦有關(guān)的因素有年齡 < 18歲或年齡 > 35歲、初產(chǎn)婦。
1. 和胎兒有關(guān)的因素:巨大兒、胎位異常。
有研究表明胎位異常時,產(chǎn)婦疼痛較為劇烈,產(chǎn)程較長且容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況。產(chǎn)程較長時,產(chǎn)婦體力耗竭對疼痛的耐受性更差,導致子宮的不協(xié)調(diào)收縮。Susan Ponkey (4)研究了持續(xù)性枕后位對分娩方式產(chǎn)程和新生兒的影響。3315名初產(chǎn)婦中持續(xù)性枕后位的比例為7.2%,枕橫位的發(fā)生率為2.7%。枕后位的初產(chǎn)婦自然分娩率僅為26%-29%,經(jīng)產(chǎn)婦為55-57%。持續(xù)性枕后位時產(chǎn)婦的硬膜外鎮(zhèn)痛比例較高86.1%,枕前位為 73.1%。持續(xù)性枕后位對產(chǎn)程、分娩方式的影響:第一產(chǎn)程、 第二產(chǎn)程延長;產(chǎn)程中需要使用催產(chǎn)素加強宮縮;第二產(chǎn)程助產(chǎn)率增加;剖腹產(chǎn)率增加。
目前對硬膜外鎮(zhèn)痛和持續(xù)性枕后位的關(guān)系有兩種看法:一種是硬膜外鎮(zhèn)痛導致了持續(xù)性枕后位;另一種是產(chǎn)婦因為持續(xù)性枕后位,疼痛出現(xiàn)的早,持續(xù)時間長,疼痛程度重,因此要求鎮(zhèn)痛。
盡管有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程中胎位異常有關(guān),但無法得出二者有因果關(guān)系的結(jié)論。
2. 子宮肌肉酸中毒時,產(chǎn)婦疼痛劇烈,同時難產(chǎn)的機率大大增加。
因難產(chǎn)而行剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮血管的血液氧分壓下降而同時PH 值降低到7.35, 而行擇期剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦
PH 值為7.48(5)。離體試驗證實,PH 值從7.5降到7.3時,子宮的收縮力下降、收縮頻率減少。當產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用不當時,因子宮收縮頻繁而導致子宮血供減少,氧分壓下降、乳酸堆積,最后引起子宮收縮不協(xié)調(diào)甚至難產(chǎn)。
3. 與產(chǎn)程的不同階段有關(guān)。
宮頸口擴張7-8cm時,胎先露部分開始下降,由于內(nèi)臟痛和軀體痛同時存在,此時的疼痛評分較前升高,且產(chǎn)婦的PCA用藥量最大。
Moeen K(6)等人前瞻性研究了隨著產(chǎn)程進展,第一產(chǎn)程中局麻藥最小有效濃度的變化。
根據(jù)進行硬膜外鎮(zhèn)痛時是否需要催產(chǎn)素分組,57名產(chǎn)婦共分4組;自然陰道分娩組(不需要催產(chǎn)素)、自然陰道分娩組(需要催產(chǎn)素)、剖腹產(chǎn)組(不需要催產(chǎn)素)、剖腹產(chǎn)組(需要催產(chǎn)素)。本研究中產(chǎn)婦入選時均未進入活躍期,產(chǎn)程早期臨床診斷為正常產(chǎn)程的產(chǎn)婦,最終剖腹產(chǎn);其局麻藥用量較大。
首次劑量后30分鐘如果鎮(zhèn)痛不足可追加補救劑量 0.25% bupi6-12 ml,15分鐘后若vaps未小于10mm,視為鎮(zhèn)痛失敗予以剔除。
結(jié)果顯示:最終剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)程初期其MLAC較高,接受鎮(zhèn)痛時已經(jīng)用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦MLAC也較高。
開始鎮(zhèn)痛時就需要催產(chǎn)素的產(chǎn)婦可能存在子宮收縮乏力的情況,產(chǎn)程受阻時,疼痛加重。劇烈疼痛可能是難產(chǎn)的標志之一。
wuitchik報道了在潛伏期就經(jīng)歷了嚴重疼痛的產(chǎn)婦,產(chǎn)程較長同時多剖腹產(chǎn)。
文獻報道布比卡因MLAC 從0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同數(shù)據(jù)和研究對象不同,以及在產(chǎn)程的不同時期開始鎮(zhèn)痛有關(guān)。
據(jù)報道,隨著產(chǎn)程的不斷進展,MLAC從0.048升高到0.14%。
hess報道了如果硬膜外導管位置好,產(chǎn)婦仍需要3次以上的追加劑量時,剖腹產(chǎn)或器械助產(chǎn)的機會大大增加。
本研究表明難產(chǎn)時產(chǎn)婦疼痛劇烈,對局麻藥的需求增加。可能存在胎兒較大,骨盆結(jié)構(gòu)異常,胎位異常等情況。難產(chǎn)時可能存在子宮收縮不協(xié)調(diào),或無效收縮(宮頸口未擴張)。
對策:
1) 正確評估是否為正常產(chǎn)程,熟悉不同產(chǎn)程中疼痛的變化特點。如果為正常產(chǎn)程,宮頸口擴張7-8cm時,出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足,可及時調(diào)整PCA 的設置,增加單次負荷量或縮短鎖定時間。
如果屬于正常產(chǎn)程,評估首次劑量的鎮(zhèn)痛效能。給予硬膜外試驗劑量 (1.5% 利多卡因3ml) 后,如果首次劑量的鎮(zhèn)痛效果欠佳,即使以某一恒定速率持續(xù)輸注增加局麻藥量,仍無法改善鎮(zhèn)痛效果,是導致硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的原因之一。在臨床實踐中可通過下列方法獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果:
a)調(diào)整硬膜外導管的深度。
Bromage認為腰部硬膜外置管3 – 4cm時,可將置入血管、單側(cè)阻滯、脫管的危險降到最低。
Robert等人(7)對800名產(chǎn)婦進行了隨機分組,分別置管2、4、6、8cm,評估置入血管、單側(cè)阻滯、脫管的發(fā)生率。研究結(jié)果表明:置管2cm時,可降低置入血管、單側(cè)阻滯的危險,但容易發(fā)生脫管。置管6cm時,可降低置入血管、脫管的危險,但13.5% 發(fā)生單側(cè)阻滯,19.5% 需要調(diào)整導管位置,6% 需要重新置管。
作者認為硬膜外置管的理想深度無法作出定論,他建議:如果是經(jīng)產(chǎn)婦既往無不良產(chǎn)史,預計產(chǎn)程較快時,可置管2cm。如果產(chǎn)程延長(更容易發(fā)生脫管)或中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)的危險較高時,可置管6cm。
置管后若發(fā)生誤入血管或單側(cè)阻滯,可拔出1cm 后再注入負荷劑量,20分鐘后評估疼痛評分,若VAS>30 mm,就需要重新置管。
b)宮口擴張 > 6cm時,采用腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方法,可減少單純硬膜外鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全。
Abouleish 研究了產(chǎn)婦在平均宮口擴張6.2 cm時,蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后,不到5分鐘VAPS < 10mm, 鎮(zhèn)痛效果好使產(chǎn)婦的滿意度大大提高,從而增強了自然順產(chǎn)的信心。
2)如果疼痛加劇和產(chǎn)科的異常情況有關(guān),如存在持續(xù)性枕后位、子宮肌肉酸中毒,再次確認硬膜外導管位置良好后,麻醉醫(yī)生應及時告知產(chǎn)科醫(yī)生,協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生作出正確判斷和處理。
綜上所述,和手術(shù)硬膜外麻醉相比,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足時,在排除導管位置不良的前提下,可適當考慮是否同時合并產(chǎn)科異常的情況,及時處理這些異常情況,保證母嬰安全。
作者2004年畢業(yè)于北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所麻醉專業(yè)(碩士),2005年赴澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科工作,主管分娩鎮(zhèn)痛工作,幫助鏡湖醫(yī)院于2006年6月正式開始規(guī)范化硬膜外分娩鎮(zhèn)痛工作。