孫傳江 澳門(mén)鏡湖醫(yī)院麻醉科

　　從1847年英國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Simpson第一次將氯仿成功用于減輕分娩疼痛后，一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)人們不斷地進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的研究和探索，各種藥物和方法屢有報(bào)道，但各有利弊。時(shí)至今日，尚無(wú)一種既能使分娩完全無(wú)痛又不影響母嬰安全的方法。目前公認(rèn)硬膜外和腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛效果最好，且副作用最小，二者中以前者的應(yīng)用較為普遍。

　　硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是應(yīng)用歷史最長(zhǎng)的一種椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法，其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時(shí)間靈活，可隨產(chǎn)程長(zhǎng)短及時(shí)調(diào)整。必要時(shí)可延續(xù)到剖宮產(chǎn)麻醉。但產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛畢竟有別于手術(shù)時(shí)的硬膜外麻醉，既要達(dá)到有效的感覺(jué)神經(jīng)阻滯、最小程度的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，又要對(duì)產(chǎn)程和母嬰的影響最少。

　　既往硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究重點(diǎn)多關(guān)注于給藥方式—比較硬膜外持續(xù)輸注法和間斷注藥法的優(yōu)缺點(diǎn)，不同濃度局麻藥對(duì)產(chǎn)程或生產(chǎn)方式的影響，以及硬膜外腔復(fù)合使用其它藥物(阿片類(lèi)藥物、可樂(lè)定、新斯的明等)的可能。這些研究顯著提高了產(chǎn)婦的安全(避免了大量局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔);因使用低濃度局麻藥，減輕了產(chǎn)婦下肢的麻木感甚至可以自由行走，提高了舒適度、降低了運(yùn)動(dòng)阻滯，盡可能地減少對(duì)產(chǎn)程的干擾(1)。

　　硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)是顯效較慢、用藥量大，有一定比例的鎮(zhèn)痛失敗率。有文獻(xiàn)報(bào)道，跟手術(shù)硬膜外麻醉的失敗率2 - 4%相比，產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛的失敗率為 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。

　　鎮(zhèn)痛有效的標(biāo)志：首次劑量后30分鐘子宮收縮時(shí)視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分小于10mm(3);

　　第一產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛失敗的定義：30分鐘內(nèi)需要連續(xù)兩次追加相同劑量的局麻藥;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 羅哌卡因10ml。

　　第二產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛失敗的定義：向下屏氣用力時(shí) VAS > 30 mm。

　　Ghislaine Le (3)等人研究了456名初產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的危險(xiǎn)因素。鎮(zhèn)痛方式0.125% 單純布比卡因10-14ml/h持續(xù)輸注。經(jīng)過(guò)多變量分析，發(fā)現(xiàn)下列因素和硬膜外鎮(zhèn)痛不全有關(guān)：硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間超過(guò)6h, 整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛時(shí)間< 1h, 放置硬外導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，首次劑量的鎮(zhèn)痛效果不佳，胎位異常時(shí)(枕后位或臀位)。作者發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程硬外鎮(zhèn)痛失敗率為5%，第二產(chǎn)程為20%。

　　產(chǎn)程中的疼痛受到多因素影響，和產(chǎn)婦有關(guān)的因素有年齡 < 18歲或年齡 > 35歲、初產(chǎn)婦。

　　1. 和胎兒有關(guān)的因素：巨大兒、胎位異常。

　　有研究表明胎位異常時(shí)，產(chǎn)婦疼痛較為劇烈，產(chǎn)程較長(zhǎng)且容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況。產(chǎn)程較長(zhǎng)時(shí)，產(chǎn)婦體力耗竭對(duì)疼痛的耐受性更差，導(dǎo)致子宮的不協(xié)調(diào)收縮。Susan Ponkey (4)研究了持續(xù)性枕后位對(duì)分娩方式產(chǎn)程和新生兒的影響。3315名初產(chǎn)婦中持續(xù)性枕后位的比例為7.2%，枕橫位的發(fā)生率為2.7%。枕后位的初產(chǎn)婦自然分娩率僅為26%-29%，經(jīng)產(chǎn)婦為55-57%。持續(xù)性枕后位時(shí)產(chǎn)婦的硬膜外鎮(zhèn)痛比例較高86.1%，枕前位為 73.1%。持續(xù)性枕后位對(duì)產(chǎn)程、分娩方式的影響：第一產(chǎn)程、 第二產(chǎn)程延長(zhǎng);產(chǎn)程中需要使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮;第二產(chǎn)程助產(chǎn)率增加;剖腹產(chǎn)率增加。

　　目前對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛和持續(xù)性枕后位的關(guān)系有兩種看法：一種是硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致了持續(xù)性枕后位;另一種是產(chǎn)婦因?yàn)槌掷m(xù)性枕后位，疼痛出現(xiàn)的早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛程度重，因此要求鎮(zhèn)痛。

　　盡管有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程中胎位異常有關(guān)，但無(wú)法得出二者有因果關(guān)系的結(jié)論。

　　2. 子宮肌肉酸中毒時(shí)，產(chǎn)婦疼痛劇烈，同時(shí)難產(chǎn)的機(jī)率大大增加。

　　因難產(chǎn)而行剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮血管的血液氧分壓下降而同時(shí)PH 值降低到7.35, 而行擇期剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦

　　PH 值為7.48(5)。離體試驗(yàn)證實(shí)，PH 值從7.5降到7.3時(shí)，子宮的收縮力下降、收縮頻率減少。當(dāng)產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用不當(dāng)時(shí)，因子宮收縮頻繁而導(dǎo)致子宮血供減少，氧分壓下降、乳酸堆積，最后引起子宮收縮不協(xié)調(diào)甚至難產(chǎn)。

　　3. 與產(chǎn)程的不同階段有關(guān)。

　　宮頸口擴(kuò)張7-8cm時(shí)，胎先露部分開(kāi)始下降，由于內(nèi)臟痛和軀體痛同時(shí)存在，此時(shí)的疼痛評(píng)分較前升高，且產(chǎn)婦的PCA用藥量最大。

　　Moeen K(6)等人前瞻性研究了隨著產(chǎn)程進(jìn)展，第一產(chǎn)程中局麻藥最小有效濃度的變化。

　　根據(jù)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)是否需要催產(chǎn)素分組，57名產(chǎn)婦共分4組;自然陰道分娩組(不需要催產(chǎn)素)、自然陰道分娩組(需要催產(chǎn)素)、剖腹產(chǎn)組(不需要催產(chǎn)素)、剖腹產(chǎn)組(需要催產(chǎn)素)。本研究中產(chǎn)婦入選時(shí)均未進(jìn)入活躍期，產(chǎn)程早期臨床診斷為正常產(chǎn)程的產(chǎn)婦，最終剖腹產(chǎn);其局麻藥用量較大。

　　首次劑量后30分鐘如果鎮(zhèn)痛不足可追加補(bǔ)救劑量 0.25% bupi6-12 ml，15分鐘后若vaps未小于10mm，視為鎮(zhèn)痛失敗予以剔除。

　　結(jié)果顯示：最終剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)程初期其MLAC較高，接受鎮(zhèn)痛時(shí)已經(jīng)用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦MLAC也較高。

　　開(kāi)始鎮(zhèn)痛時(shí)就需要催產(chǎn)素的產(chǎn)婦可能存在子宮收縮乏力的情況，產(chǎn)程受阻時(shí)，疼痛加重。劇烈疼痛可能是難產(chǎn)的標(biāo)志之一。

　　wuitchik報(bào)道了在潛伏期就經(jīng)歷了嚴(yán)重疼痛的產(chǎn)婦，產(chǎn)程較長(zhǎng)同時(shí)多剖腹產(chǎn)。

　　文獻(xiàn)報(bào)道布比卡因MLAC 從0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同數(shù)據(jù)和研究對(duì)象不同，以及在產(chǎn)程的不同時(shí)期開(kāi)始鎮(zhèn)痛有關(guān)。

　　據(jù)報(bào)道，隨著產(chǎn)程的不斷進(jìn)展，MLAC從0.048升高到0.14%。

　　hess報(bào)道了如果硬膜外導(dǎo)管位置好，產(chǎn)婦仍需要3次以上的追加劑量時(shí)，剖腹產(chǎn)或器械助產(chǎn)的機(jī)會(huì)大大增加。

　　本研究表明難產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦疼痛劇烈，對(duì)局麻藥的需求增加?？赡艽嬖谔狠^大，骨盆結(jié)構(gòu)異常，胎位異常等情況。難產(chǎn)時(shí)可能存在子宮收縮不協(xié)調(diào)，或無(wú)效收縮(宮頸口未擴(kuò)張)。

　　對(duì)策：

　　1) 正確評(píng)估是否為正常產(chǎn)程，熟悉不同產(chǎn)程中疼痛的變化特點(diǎn)。如果為正常產(chǎn)程，宮頸口擴(kuò)張7-8cm時(shí)，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足，可及時(shí)調(diào)整PCA 的設(shè)置，增加單次負(fù)荷量或縮短鎖定時(shí)間。

　　如果屬于正常產(chǎn)程，評(píng)估首次劑量的鎮(zhèn)痛效能。給予硬膜外試驗(yàn)劑量 (1.5% 利多卡因3ml) 后，如果首次劑量的鎮(zhèn)痛效果欠佳，即使以某一恒定速率持續(xù)輸注增加局麻藥量，仍無(wú)法改善鎮(zhèn)痛效果，是導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的原因之一。在臨床實(shí)踐中可通過(guò)下列方法獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果：

　　a)調(diào)整硬膜外導(dǎo)管的深度。

　　Bromage認(rèn)為腰部硬膜外置管3 – 4cm時(shí)，可將置入血管、單側(cè)阻滯、脫管的危險(xiǎn)降到最低。

　　Robert等人(7)對(duì)800名產(chǎn)婦進(jìn)行了隨機(jī)分組，分別置管2、4、6、8cm，評(píng)估置入血管、單側(cè)阻滯、脫管的發(fā)生率。研究結(jié)果表明：置管2cm時(shí)，可降低置入血管、單側(cè)阻滯的危險(xiǎn)，但容易發(fā)生脫管。置管6cm時(shí)，可降低置入血管、脫管的危險(xiǎn)，但13.5% 發(fā)生單側(cè)阻滯,19.5% 需要調(diào)整導(dǎo)管位置，6% 需要重新置管。

　　作者認(rèn)為硬膜外置管的理想深度無(wú)法作出定論，他建議：如果是經(jīng)產(chǎn)婦既往無(wú)不良產(chǎn)史，預(yù)計(jì)產(chǎn)程較快時(shí)，可置管2cm。如果產(chǎn)程延長(zhǎng)(更容易發(fā)生脫管)或中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)的危險(xiǎn)較高時(shí)，可置管6cm。

　　置管后若發(fā)生誤入血管或單側(cè)阻滯，可拔出1cm 后再注入負(fù)荷劑量，20分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分，若VAS>30 mm，就需要重新置管。

　　b)宮口擴(kuò)張 > 6cm時(shí)，采用腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方法，可減少單純硬膜外鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全。

　　Abouleish 研究了產(chǎn)婦在平均宮口擴(kuò)張6.2 cm時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔給予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后，不到5分鐘VAPS < 10mm, 鎮(zhèn)痛效果好使產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度大大提高，從而增強(qiáng)了自然順產(chǎn)的信心。

　　2)如果疼痛加劇和產(chǎn)科的異常情況有關(guān)，如存在持續(xù)性枕后位、子宮肌肉酸中毒，再次確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置良好后，麻醉醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知產(chǎn)科醫(yī)生，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生作出正確判斷和處理。

　　綜上所述，和手術(shù)硬膜外麻醉相比，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足時(shí)，在排除導(dǎo)管位置不良的前提下，可適當(dāng)考慮是否同時(shí)合并產(chǎn)科異常的情況，及時(shí)處理這些異常情況，保證母嬰安全。

　　作者2004年畢業(yè)于北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所麻醉專(zhuān)業(yè)(碩士)，2005年赴澳門(mén)鏡湖醫(yī)院麻醉科工作，主管分娩鎮(zhèn)痛工作，幫助鏡湖醫(yī)院于2006年6月正式開(kāi)始規(guī)范化硬膜外分娩鎮(zhèn)痛工作。